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Recht auf Merkzeichen H für Kinder mit Mukoviszidose

websites@sutter.ruhr (Web Smart) — Tue, 14 Jan 2025 12:37:50 GMT

Merkzeichen H ist bei Kindern nicht vom Grad der Behinderung abhängig – Mukoviszidose

Das Sozialgericht Detmold hat unserer 11-jährigen Klägerin im Verfahren S 15 SB 1021/19 recht gegeben und ihr das Merkzeichen H bei einem Grad der Behinderung von 40 zugesprochen. Im Verhandlungstermin gab daraufhin der Kreis Gütersloh ein Anerkenntnis ab.

Aber warum musste es überhaupt so weit kommen?

Der Fall:

Die 11-jährige Klägerin leidet unter den Folgen der angeborenen Stoffwechselerkrankung Mukoviszidose, auch zystische Fibrose genannt. Daher stellte sie beim Kreis Gütersloh einen Antrag auf Feststellung einer Behinderung nach dem Schwerbehindertenrecht. Der Kreis Gütersloh erkannte ihr daraufhin einen Grad der Behinderung zu, lehnte jedoch das beantragte Merkzeichen H ab. Zur Begründung führte der Kreis aus, dass erst ab einem GdB von 50 das Merkzeichen H erteilt werden könnte. Hiergegen zogen die Eltern des Mädchens vor Gericht. Mit Erfolg.

Der Grad der Behinderung bei Mukoviszidose

Nach der VersMedV gelten für die Bestimmung des Grades der Behinderung bei Mukoviszidose die folgenden Richtlinien 5.5 Mukoviszidose (zystische Fibrose)

unter Therapie Aktivitäten, Gedeihen und Ernährung altersgemäß

unter Therapie Aktivitäten und Lungenfunktion leicht eingeschränkt, Gedeihen und Ernährung noch altersgemäß

30-40

Aktivitäten und Lungenfunktion deutlich eingeschränkt, häufig Gedeih- und Entwicklungsstörungen, Schulbesuch und Erwerbstätigkeit in der Regel noch möglich

50-70

schwere bis schwerste Einschränkung der Aktivitäten, der Lungenfunktion und des Ernährungszustandes

80-100

Folgekrankheiten (z. B. Diabetes mellitus, Impotenz, Leberzirrhose) sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

Das Problem bei der Einstufung mit diesen Richtlinien ist, dass es durchaus Betroffene gibt, die alle ihnen möglichen Therapieformen ausschöpfen, wodurch es den Betroffenen automatisch besser geht. So auch im vorliegenden Falle. Die Mutter der Klägerin achtete immer sehr darauf, dass alle Therapiemaßnahmen eingehalten werden. Dadurch war der Verlauf der Cystischen Fibrose bislang gut bzw. konnte sehr stabil gehalten werden.

Das vom Sozialgericht Detmold eingeholte Sachverständigengutachten kam daher vorliegend zu dem Ergebnis, dass zum jetzigen Zeitpunkt – eben weil der Gesundheitszustand momentan recht gut war - ein Grad der Behinderung von 40 zu gewähren und das Merkzeichen H zuzuerkennen ist.

Der Kreis Gütersloh sträubte sich jedoch weiterhin und lehnte die Zuerkennung des Merkzeichens H mit der Begründung ab, dass ein Merkzeichen erst ab einem GdB von 50 erteilt werden könnte.

Das Merkzeichen H

Hilflos ist eine Person, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe inForm einer Überwachung oder einer Anleitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist.

Die 11-jährige Klägerin ist bei einer Vielzahl täglicher bzw. regelmäßiger Verrichtungen auf Hilfe ihrer Eltern angewiesen. Insbesondere besteht der Hilfebedarf in den folgenden Bereichen: Ständige Überwachung und Anleitung der Atemtherapie, Ständige Überwachung und Anleitung der Inhalation, Tägliche Desinfektion der Atemtherapiegeräte und der Inhaletten, Ständige Überwachung und Unterstützung und Anleitung bei der Nahrungsaufnahme, Regelmäßige Begleitung zu Therapien und Arztbesuchen, sowie Unterstützung und psychische Führung.

Das Leben mit Mukoviszidose bedeutet nachvollziehbar eine sehr große Herausforderung, die ein elfjähriges Kind ohne ständige Hilfe, Begleitung und Überwachung eines Erwachsenen in den unterschiedlichen Lebensbereichen nicht alleine bewältigen kann. Aus diesen Gründen war auch das Merkzeichen H zuzuerkennen.

Dazu ist in der VersMedV festgehalten: Bei der Mukoviszidose ist bei der Notwendigkeit umfangreicher Betreuungsmaßnahmen - im Allgemeinen bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres - Hilflosigkeit anzunehmen. Das ist immer der Fall bei Mukoviszidose, die für sich allein einen GdB von wenigstens 50 bedingt. Nach Vollendung des 16. Lebensjahres kommt Hilflosigkeit bei schweren und schwersten Einschränkungen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres in Betracht.

Das bedeutet, dass Kindern und Jugendlichen mit Mukoviszidose mindestens bis zum 16. Lebensjahr immer das Merkzeichen H erhalten, wenn ein GdB von 50 zuerkannt worden ist. Die Vorschrift in der VersMedV schließt aber nicht aus, dass bei einem geringeren GdB nicht auch die Zuerkennung des Merkzeichens H bei Kindern und Jugendlichen erfolgen kann. Bei der Mukoviszidose ist bei der Notwendigkeit umfangreicher Betreuungsmaßnahmen (im Allgemeinen bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres) Hilflosigkeit anzunehmen. So war es auch vorliegend.

Fazit:

Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischen dem Ausmaß der Behinderung und dem Umfang der wegen der Behinderung erforderlichen Hilfeleistungen nicht immer eine Korrelation besteht, so dass – anders als bei Erwachsenen – auch schon bei niedrigerem GdB Hilflosigkeit vorliegen kann.

Die Autorin vertritt als Fachanwältin für Sozial- und Medizinrecht bundesweit die Interessen von Kindern, die unter einer Behinderung leiden.

Krankenkasse muss Entfernung einer Fettschürze bei Entstellung zahlen

websites@sutter.ruhr (Web Smart) — Wed, 24 Apr 2024 07:17:07 GMT

Krankenkasse muss Entfernung einer Fettschürze bei Entstellung zahlen – SG Osnabrück, Urteil vom 23.01.18, Az. S 42 KR 182/16

Das Sozialgericht Osnabrück hat entschieden, dass eine Krankenkasse die Kosten für eine Fettschürzenresektion in Höhe von rund 5.712 Euro bei einer Krankenschwester übernehmen muss, die aufgrund einer Diät rund 46 kg abnahm. Zwar lag laut Gericht bei der Frau keine funktionellen Einschränkungen vor, die einen Krankheitswert darstellen, aber sehr wohl eine Entstellung, die diese Operation für geboten erscheinen lasse. Die behandlungsbedürftige Entstellung ergab sich aufgrund der Größe und dem Erscheinungsbild der Fettschürze, so die Osnabrücker Sozialrichter.

Krankenkasse muss bei wiederkehrendem Übergewicht Reha zahlen

websites@sutter.ruhr (Web Smart) — Wed, 24 Apr 2024 07:17:06 GMT

Krankenkasse muss bei wiederkehrendem Übergewicht Reha zahlen – SG Mannheim, Urteil vom 01.08.17, Az. S 9 KR 138/17

Eine Krankenkasse muss die Kosten für eine wiederholte stationäre Reha-Maßnahme zahlen, wenn der Patient erneut 25 kg zugenommen hat. Dies entschied das Sozialgericht Mannheim im Fall eines Mannes der seit Jahren unter extremen Übergewicht litt und nach seiner ersten Reha wieder deutlich zugenommen hatte. Eine erneute Reha wollte die Krankenkasse aber nicht zahlen. Zu Unrecht, entschied das Sozialgericht Mannheim, da es eine dringende medizinische Indikation für die Reha-Maßnahme gebe. Offensichtlich sei es dem Kläger nicht gelungen, die ihm vermittelten Bewältigungsstrategien in seinen Alltag zu integrieren, so dass er wieder 25 kg zugenommen habe. Wegen der besonderen Komplexität des beim Kläger bestehenden Krankheitsbildes seien eine engmaschige Überwachung der Kalorienzufuhr, eine internistische Behandlung, Sport- und Bewegungsangebote sowie eine intensive Psychotherapie erforderlich. Die nach der letzten stationären Maßnahme durchgeführte ambulante psychotherapeutische Behandlung sei nicht erfolgreich gewesen. Daher sei eine erneute stationäre Behandlung dringend erforderlich, so die Mannheimer Sozialrichter.Eine Krankenkasse muss die Kosten für eine wiederholte stationäre Reha-Maßnahme zahlen, wenn der Patient erneut 25 kg zugenommen hat. Dies entschied das Sozialgericht Mannheim im Fall eines Mannes der seit Jahren unter extremen Übergewicht litt und nach seiner ersten Reha wieder deutlich zugenommen hatte. Eine erneute Reha wollte die Krankenkasse aber nicht zahlen. Zu Unrecht, entschied das Sozialgericht Mannheim, da es eine dringende medizinische Indikation für die Reha-Maßnahme gebe. Offensichtlich sei es dem Kläger nicht gelungen, die ihm vermittelten Bewältigungsstrategien in seinen Alltag zu integrieren, so dass er wieder 25 kg zugenommen habe. Wegen der besonderen Komplexität des beim Kläger bestehenden Krankheitsbildes seien eine engmaschige Überwachung der Kalorienzufuhr, eine internistische Behandlung, Sport- und Bewegungsangebote sowie eine intensive Psychotherapie erforderlich. Die nach der letzten stationären Maßnahme durchgeführte ambulante psychotherapeutische Behandlung sei nicht erfolgreich gewesen. Daher sei eine erneute stationäre Behandlung dringend erforderlich, so die Mannheimer Sozialrichter.

Krankenkasse muss GPS-Uhr für geistig Behinderten bezahlen

websites@sutter.ruhr (Web Smart) — Wed, 24 Apr 2024 07:17:05 GMT

Krankenkasse muss GPS-Uhr für geistig Behinderten bezahlen – Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.09.19, Az. L 16 KR 182/18

Menschen mit einer geistigen Behinderung und Weglauftendenz dürfen mit einer GPS-Uhr mit Alarmfunktion überwacht werden – auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung, so das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen. Das Gerät sei ein Hilfsmittel, das den Patienten mehr anstatt weniger Freiheit biete.

Denn anders als bei geistig gesunden Menschen beurteilte das Gericht die GPS-Uhr nicht als einseitige Möglichkeit der Patientenüberwachung, wie die Krankenkasse noch argumentiert hatte. Zwar werde die Selbstbestimmung der räumlichen Freiheit durch die digitale Überwachung eingeschränkt, jedoch erlaube es die Ortungsfunktion des GPS-Systems überhaupt erst einmal, dem Bewohner einen gewissen Bewegungsradius zu eröffnen. Ohne Ausrüstung mit einem GPS-System bliebe dem jungen Mann selbst dieser vergleichsweise kleine Gewinn an Bewegungsfreiheit verwehrt, begründet der Senat seine Entscheidung.

Elektrorollstuhl für Blinde kostenübernahmefähig

websites@sutter.ruhr (Web Smart) — Wed, 24 Apr 2024 07:16:55 GMT

Elektrorollstuhl für Blinde kostenübernahmefähig – LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.10.21, Az. L 16 KR 423/20

Das Landessozialgericht hat erfreulicherweise entschieden, dass die Versorgung eines Multiple-Sklerose Patienten mit einem Elektrorollstuhl nicht wegen Blindheit verweigert werden darf. Das Gericht gab dem Kläger Recht und hat die Krankenkasse zur Gewährung des Elektrorollstuhls verpflichtet. Zur Begründung führte der Senat aus, dass es inakzeptabel sei, den Mann auf die behelfsmäßige Fortbewegung mit dem bisherigen Greifreifen-Rollstuhl zu verweisen. Eine vorhandene Sehbeeinträchtigung sei kein genereller Grund, eine Verkehrstauglichkeit bei Elektrorollstühlen abzulehnen. In dem vorliegenden Fall seien auch keine individuellen Gründe bei dem Mann gegeben, aus denen er mit einem Elektrorollstuhl nicht umgehen könne. Dies habe auch das gerichtlich eingeholte Sachverständigengutachten festgestellt. Etwaige Restgefährdungen seien dem Bereich der Eigenverantwortung zuzuordnen und in Kauf zu nehmen, so die LSG-Richter.